Métodos
Posteriores a los conflictos estimaciones de prevalencia se deriva de los modelos basados en una revisión llevado a cabo previamente sistemática y meta-análisis de regresión de la salud mental entre las poblaciones que viven en conflicto. Clasificaciones de políticas terroristas y la intensidad de la exposición a eventos traumáticos fueron utilizados en los modelos de predicción. La prevalencia de los casos más graves se aplicó a las poblaciones seleccionadas, junto con los rangos de incertidumbre. Seis poblaciones que se consideran afectados por el conflicto fueron elegidos para el modelado: Misrata (población de 444.812), Bengasi (población 674.094), Zintan (40.000 habitantes), las personas desplazadas dentro de Trípoli / Zlitan (población 49.000), las personas desplazadas dentro de Misrata (población 25.000) y Ras Jdir campos (población 3.700).Objetivos propuestos para la cobertura del servicio, la utilización de recursos y de tiempo completo de personal equivalente para el manejo de casos graves de depresión mayor y trastorno postraumático del estrés (TEPT) se basan en un modelo que se publica para los PBMI.
Los resultados
La prevalencia del trastorno de estrés postraumático grave en poblaciones expuestas a un alto nivel de terror político y los acontecimientos traumáticos se estimó en 12,4% (IC 95%: 8,5 a 16,7) y fue de 19,8% (IC 95%: 14,0-26,3) para la depresión severa. En los seis poblaciones (población total 1.236.600), el conflicto podría estar asociada con 123.200 (71,600-182,400) los casos de trastorno de estrés postraumático grave y 228,100 (134,000-344,200) los casos de depresión severa, el 50% de los casos de trastorno de estrés postraumático se estima que co-ocurren con depresión severa. Con base en las metas de cobertura de servicios, aproximadamente 154 empleados a tiempo completo equivalente sería necesario para responder a estos casos, suficientemente, que es sustancialmente por debajo del nivel actual de las estimaciones de recursos para estas regiones.
Discusión
Este es el primer intento de predecir la carga de salud mental y las consiguientes necesidades de respuesta de servicio de tal conflicto, y es clave programada para Libia.
Cita: Charlson FJ, de acero Z, L Degenhardt, Chey T, D Silove, et al. (2012) la predicción del impacto del conflicto de 2011 en Libia en la salud de la población mental: trastorno de estrés postraumático y la prevalencia de la depresión mental y los requisitos del Servicio de Salud. PLoS ONE 7 (7): e40593. doi: 10.1371/journal.pone.0040593
Editor: Eduardo Blanco, la Escuela de Salud Pública de Yale, Estados Unidos de América
Recibido: 31 de enero 2012; Aceptado: 11 de junio 2012; Publicado: 13 de julio 2012
Copyright: © 2012 Charlson et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons, que permite el uso irrestricto, la distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y se acredite la fuente.
Financiación: La financiación básica del Centro Queensland de Investigación de Salud Mental es proporcionada por el Departamento de Salud de Queensland. Los financiadores no tenía ningún papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, la decisión de publicar, o la preparación del manuscrito.
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen conflictos de intereses.
La atención internacional se ha centrado en el conflicto civil en Libia tras las protestas contra el gobierno a partir de febrero de 2011 que condujo a la caída del régimen liderado por Muamar el Gadafi. Los acontecimientos en Libia se asociaron con la violencia generalizada y la intervención militar de la OTAN en las Naciones Unidas la resolución 1973 adoptada el 17 de marzo de 2011.
[1] El número de víctimas físicos asociados con el conflicto han sido recientemente documentada,
[2] con los comentaristas la identificación de la la necesidad de las agencias humanitarias consideren mental, así como la salud física para responder a las consecuencias de esta situación de emergencia compleja.
[3] Las estimaciones de la morbilidad relacionada con el trauma físico se han hecho,
[4] , pero no existe una evaluación cuantitativa de la probabilidad de la salud mental y las correspondientes consecuencias psicosociales del conflicto.
La evidencia indica que la exposición a eventos relacionados con el conflicto potencialmente traumáticos (TEP) dará lugar a una elevación de la prevalencia de los trastornos mentales, como depresión y trastorno postraumático del estrés (TEPT), entre las secciones expuestas de la población libia.
[5] -
[8] La discapacidad y la carga asociada con estos trastornos mentales han sido bien documentada,
[9] al igual que su impacto socio-económico.
[10] y del Acero y sus colegas han publicado una reciente revisión sistemática y meta-regresión de la prevalencia de la depresión y el trastorno de estrés postraumático en las poblaciones afectadas por el conflicto
[11] . Este meta-regresión permite la estimación de la prevalencia de trastorno mental proyectada para las poblaciones expuestas por el conflicto estratificados según el riesgo variables de exposición.Principales variables de estratificación son: el nivel de "terror político" según la definición de la escala política terror (PTS), una medida a nivel de país de la violencia política compilado a partir de informes de derechos humanos,
[12] un evento potencialmente traumático (TEP) relación de adversidad, derivado de la nivel de exposición al PTE registrado dentro de las muestras incluidas en la revisión sistemática, el tiempo desde que el conflicto, con una mayor cercanía a los acontecimientos traumáticos que resulta en mayores tasas de trastornos mentales, y si las poblaciones fueron desplazadas por el conflicto.
[11] .
El aumento de la prevalencia de los trastornos mentales en combinación con los limitados recursos de salud disponibles en los países de bajos y medianos ingresos (PBMI de) pone de relieve la necesidad de que los servicios de salud la planificación para centrarse en el subgrupo de casos graves que tienen más probabilidades de beneficiarse del acceso al tratamiento .
[13] Mental requerimientos de mano de obra para la salud de los PBMI han sido modelados por ocho prioridad mentales, neurológicos y trastornos por consumo de sustancias como parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Brechas en Salud Mental Programa de Acción (mhGAP).
[13] -
[15] Cuando combinado con una evaluación de los servicios y recursos existentes en un país, es posible identificar las posibles deficiencias del servicio, la información que a continuación informa a las decisiones de financiación y desarrollo de programas. La información a nivel de país se recogen anualmente por el Departamento de la OMS de salud mental y abuso de sustancias en la salud mental y los servicios de neurología, incluida la información relativa a la fuerza laboral de salud mental y la salud y la infraestructura.
[16] ,
[17] .
Los estudios que han llevado a cabo en situaciones posteriores a conflictos proporcionan datos valiosos que nos permiten estimar la prevalencia de trastorno mental en zonas de conflicto. El presente estudio representa el primer intento de recurrir a bases de datos existentes para calcular el aumento en el número de personas con trastornos mentales mediante un ajuste de los conflictos contemporáneos expuestos. También aplicamos un modelo de referencia de la fijación de objetivos
[14] de los requisitos de los servicios de salud mentales en LMIC's_ENREF_14 y comparar estos requisitos con respecto a las que ya existen en Libia, según lo informado por la OMS.
Nuestros hallazgos apuntan a servir de ayuda a países en conflicto y post-conflicto, entre ellos Libia, y la salud internacional y la comunidad humanitaria en el cumplimiento de los retos de la reconstrucción post-conflicto.
[3] También tenemos como objetivo abordar las prioridades de investigación identificadas en el Gran Desafíos en la Iniciativa Mundial de Salud Mental
[18] , en concreto un objetivo, identificar las causas profundas, de riesgo y factores protectores, y uno de los "Top 25" retos, de comprender el impacto de la pobreza, la violencia, la guerra, la migración y el desastre.
Este documento tiene por objetivo:
calcular las mejores estimaciones de la prevalencia de la depresión y el trastorno de estrés postraumático en poblaciones afectadas por conflictos de Libia sobre la base de los factores que influyen en la prevalencia de estos trastornos;
estimar el número de casos graves y la comorbilidad entre estos trastornos para determinadas poblaciones;
se describen los requisitos de servicios de salud mental que se necesitarían en Libia para satisfacer las necesidades de esta población durante el período posterior al conflicto y comparar esto con la capacidad de servicio actual en Libia.
Prevalencia Estimaciones de conflicto tras la predicción de acuerdo con clave relacionadas con el conflicto variables
Posteriores a los conflictos estimaciones de prevalencia se han derivado de los modelos basados en una revisión llevado a cabo previamente sistemática y meta-regresión. La metodología ha sido descrita en detalle en otra parte.
[11] La lista de verificación PRISMA de apoyo está disponible como información de apoyo, ver Lista de S1. En resumen, una revisión sistemática de artículos en inglés reporta la prevalencia de depresión o trastorno de estrés postraumático entre las poblaciones desplazadas y afectadas por el conflicto publicados entre 1980 y mayo de 2009 llevó a cabo. La búsqueda siguió a la Meta-análisis de estudios observacionales en Epidemiología directrices.
[19]MEDLINE y PsycINFO se utilizaron para identificar los artículos publicados reportando la prevalencia de la depresión o el trastorno de estrés postraumático entre los refugiados, poblaciones afectadas por conflictos, o ambas cosas. El contenido de la salud mental se identificó el uso de términos de salud mental y los trastornos mentales
[ 20 ] , los artículos con los refugiados se identificaron utilizando las palabras clave a los refugiados , la guerra , el genocidio , el holocausto , el terrorismo o la tortura . Índice PILOTOS bibliográfica También se realizaron búsquedas utilizando palabras clave: refugiados, solicitantes de asilo, desplazados, desplazado interno, el genocidio, el holocausto, la persecución, la tortura .La revisión identificó 161 artículos que reportan los datos de 181 encuestas, entre ellos 145 detalla la prevalencia del trastorno de estrés postraumático y 117 prevalencia de la depresión. Para el análisis actual de la prevalencia de las estimaciones de las encuestas de las poblaciones de refugiados reasentados en los entornos de ingresos altos de los países incluidos en el original de meta-regresión fueron omitidos a fin de reflejar con mayor precisión las poblaciones expuestas de conflicto sigue siendo residentes en el país de origen o de desplazados internos que son más comparables a la situación en Libia. Esto redujo el número de artículos a 117, que consta de 117 encuestas de la presentación de informes sobre el TEPT y 84 encuestas de la presentación de informes sobre la depresión (
Figura 1 ) (véase
el cuadro S1 para un resumen de los estudios incluidos).
La extracción de datos incluyó características metodológicas que era probable que afectan a las tasas de prevalencia, incluyendo el tamaño de la muestra de estudio y el método de muestreo, y de fondo las características de la población de estudio, tales como las características sociodemográficas, el lugar de la encuesta, la exposición a la tortura y otros niños PTE, la puntuación de la STP, el estado de residencia, y tiempo transcurrido desde el cese de las hostilidades en gran escala.
El PTS ofrece dos medidas separadas del terror político experimentado en un país durante un año determinado sobre la base de los informes narrativos independientes cualitativos producidos por el Departamento de Estado de Estados Unidos y Amnistía Internacional. Se considera el índice más completo y más exacto de su tipo y por lo tanto, fue elegido en favor de otras posibles medidas de terror político dentro de una población.
[21] Libia recibió una calificación de 3 para la mayoría de las dos últimas décadas, que se describe como un país en el que "no hay prisión política amplia ....ejecución o de otros asesinatos políticos y la brutalidad pueden ser comunes. Detención ilimitada, con o sin un juicio, por expresar opiniones políticas ". Dado que la calificación para el año 2010 no estaba disponible en el momento de escribir, se estima que sea mayor o igual a 4 basado en el criterio - "violaciónes de los derechos civiles y políticos se han expandido a una gran cantidad de la población.Asesinatos, desapariciones y torturas son una parte común de la vida. A pesar de su generalidad, en este nivel de terror afecta a los que se interesan en la política o las ideas ".
[12] ,
[22] .
Una fuerte dosis-respuesta entre la exposición al TEP y TEP y la depresión tanto se ha informado a través de un amplio número de encuestas individuales realizadas en la literatura posterior a los conflictos
[23] -
[25] . Hemos desarrollado la relación entre la adversidad PTE define como el número promedio de PTE aprobado por una muestra de estudio dividido por el número total de PTE evaluado en un estudio como una medida relativa de la exposición al PTE. La relación entre la adversidad PTE fue desarrollado con el fin de estandarizar la variación en el número de eventos traumáticos evaluados en todas las encuestas. Tiempo transcurrido desde el conflicto, o cese de las hostilidades, se guía por la información proporcionada por los autores del estudio o por referencia a la STP.
Modelos de metarregresión se calcularon en SAS versión 9.1.3
[26] para examinar de forma secuencial la asociación de factores metodológicos y sustantivos con tasas reportadas de trastorno de estrés postraumático y la depresión. En todos los modelos de las tasas de prevalencia se transformaron en logits. El método Delta se aplicó para calcular la variación dentro del estudio, es decir, var (logit) = 1/case1 1 / non_case. Los modelos se aplicó un modelo mixto con fijos y de efectos aleatorios componentes. Logits de regresión se transforma de nuevo y se expresan como estimaciones de la prevalencia absoluta. Variables metodológicas que demostraron significación estadística en el análisis univariado se incluyeron en el modelo metodológico de referencia. Las asociaciones de factores de fondo fueron evaluados, mientras que el ajuste para el modelo de línea de base y una serie de modelos de regresión proporcionan estimaciones de prevalencia prevista en relación con estratificaciones de los factores de fondo. Todas las tablas presentan la varianza aditiva para cada modelo de fondo por encima de la varianza explicada por el modelo metodológico de referencia.
Al elegir el modelo más apropiado para estimar la prevalencia en una población dada, la calificación en la escala de terror político, la intensidad de la exposición a eventos traumáticos (cociente de la adversidad PTE) y el tiempo en años desde el cese de las hostilidades, fueron seleccionados como variables de estratificación como se son medidas estandarizadas con gran utilidad que han sido identificados como los predictores más importantes de la prevalencia mundial
[11] , y tienen relación directa con el conflicto en Libia. Mientras que la prevalencia en la población de la tortura también ha sido identificado como un importante factor determinante del desorden mundial posterior a un conflicto mental, no había suficiente información disponible en el momento de escribir para estimar el papel de esta forma de abuso en relación con las poblaciones expuestas en Libia.
La estratificación del modelo se llevó a cabo de acuerdo a "moderado" (PTS <4) y "alto" (PTS ≥ 4) el terror político, y "moderado" (relación de la adversidad PTE <0,3) y "alto" (relación de la adversidad PTE ≥ 0,3) trauma. STP y la relación de la adversidad PTE puntos de corte se obtuvieron a partir de los umbrales asociados con un riesgo elevado de padecer trastornos mentales identificados en la muestra completa de meta-análisis de regresión. El grupo de referencia al que todos los demás modelos fueron comparados fue el trauma moderado y escenario moderado el terror político. Además, hemos modelado el efecto temporal de 3 años desde el final del conflicto que representa el final proyectada nocional de la aguda etapa posterior al conflicto.
Selección de las poblaciones clave de Libia
Las poblaciones en áreas documentados como un conflicto de alta o que han huido de esas zonas fueron considerados los más propensos a experimentar mayores niveles de exposición a las PTE y el riesgo permanente de conflicto mental trastorno relacionado. Seis poblaciones se identificaron como siendo profundamente afectados por el conflicto, sobre la base de evaluaciones de los informes documentados de múltiples sitios web de actores humanitarios y de otras fuentes consideradas como creíbles
[2] ,
[27] -
[31] y constituyen la base de los modelos reportados. Con esta información, que clasifican a las regiones de acuerdo a la intensidad del conflicto. Las poblaciones desplazadas y aquellas en las que la mayoría de la población es probable que hayan sido expuestos a altos niveles de trauma se clasificaron como zonas de conflicto de alta intensidad ". Las ciudades de Misrata y Benghazi fueron epicentros del conflicto, pero a medida que las grandes áreas metropolitanas, de gran alcance de la exposición al combate de intensidad máxima fue limitada. La mayoría de la población en estas ciudades, sin embargo, expuestos a los bombardeos prolongados y armas de fuego y por lo tanto, se clasificaron como zonas de conflicto de intensidad media '.
Misrata (conflicto de intensidad media): el primero controlado por la oposición de la ciudad de Misrata se ha destacado como una zona de conflicto
[30]
Bengasi (conflicto de intensidad media): Bengasi fue el foco principal de las manifestaciones contra el régimen del coronel Gaddafi, con numerosos informes de las tropas gubernamentales abrieron fuego contra los civiles con resultado de muerte importantes
[27]
Trípoli / Zlitan (conflicto de alta intensidad): Trípoli y el desplazamiento de los sitios en las zonas controladas por los gobiernos anteriores (cerca de Misrata y Zlitan Khums) y la zona montañosa de Nafusa Gharian se han destacado por el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) ya que las poblaciones afectadas por el conflicto generalizado
[30]
Misrata desplazados (conflicto de alta intensidad): dentro de Misrata propia ciudad hay una población desplazada de sus hogares como resultado directo del estado de terror
[30]
Zintan (conflicto de alta intensidad): es la ciudad más grande en las montañas de Nafusa del oeste de Libia, que ha sufrido frecuentes ataques con cohetes que afectan a viviendas de civiles y las zonas públicas. La mayor parte de su población huyó, y muchos viven como refugiados en Túnez
[28]
Ras Jdir (conflicto de alta intensidad): los campos de refugiados en la frontera entre Libia y Túnez, que en gran medida tienen los trabajadores migrantes en espera de la repatriación se han sobrecargado con los que huyen de la violencia en Libia. Los campamentos son graves sobre la capacidad y las condiciones son muy pobres.
[31]
Las estimaciones de población de tamaño se obtuvieron preferentemente del gobierno y de otros sitios web oficiales, como los proporcionados por las Naciones Unidas (ONU), páginas web no oficiales pero fueron aceptados en otras fuentes eran escasas. En ausencia de una estimación oficial de la población a disposición del público, pero en el que fueron capaces de identificar múltiples fuentes no oficiales que hicieron uso de la media. El total de la población de Libia es 6.730.000.
[32] Las seis áreas modeladas tienen una población combinada de 1.236.600, aproximadamente el 20% de la población nacional.
Estimación de "graves" los casos de trastorno de estrés postraumático y la depresión
Números que necesitan tratamiento y mentales requisitos de servicios de salud en este documento se basan en el número estimado de casos graves ya que estos individuos son más propensos a experimentar los niveles más altos de discapacidad psiquiátrica en curso. Proporciones de gravedad se basa en los datos de los trastornos afectivos y de ansiedad registrados por la Encuesta Mundial de Salud Mental (WMHS) Colaboración con el trastorno de ansiedad aceptado como un proxy para el PTSD. La clasificación de gravedad dentro de la colaboración WMHS se deriva de la Escala de Incapacidad de Sheehan (SDS)
[33] que mide la alteración específica de un trastorno focal. La calificación de la más alta de dominio de deterioro fue seleccionado para representar a la categoría de severidad de la enfermedad prevalente entre los estudios HSB. El número de casos de 30 días que caen dentro de una puntuación de 0-3 SDS se clasificaron como leves, a los 4-6 categorizada como moderada, y 7-10 como grave. Puntuación puntos de corte se basaron en las recomendaciones de la Colaboración WMHS.
[33] ,
[34] La proporción de casos leves, moderados y graves, sumando un total del 100% de los casos fueron proporcionados por rango de edad y sexo para cada región del mundo.MetaXL versión de software 0.1
[35] se utilizó para calcular la proporción combinada de los casos por categoría de gravedad mediante un modelo de efectos aleatorios. Las estimaciones de prevalencia, 95% intervalos de confianza y la proporción de casos graves se aplicaron a las poblaciones elegidas para calcular el número estimado de casos de discapacidad severa, junto con los rangos de incertidumbre.
Comorbilidad
La proporción de casos de TEPT comorbilidad con la depresión derivada de la población general y los ajustes de post-conflicto se estimó en 50%.
[36] y
[37] La proporción de TEPT, depresión por sí sola y los casos de comorbilidad fueron extrapolados para el modelado de trastorno específico.
La predicción del Servicio de Salud Mental Requisitos para el TEPT y la depresión
Modelos de mentales requisitos de servicios de salud para la depresión se han tomado de la salud mental estudios de rentabilidad para los PBMI de. _ENREF_14 Chisholm y sus colegas han estimado los recursos necesarios para la escala actual de la prestación de un paquete de salud mental esencial para el tratamiento de los cuatro trastornos mentales (esquizofrenia, trastorno bipolar , la depresión y el consumo peligroso de alcohol) durante un período de 10 años.
[13] Este análisis ha sido aún más desarrollado, ya poner de relieve las desigualdades de salud de la fuerza laboral de ocho trastornos mentales y de abuso de sustancias en los PBMI de.
[14] Los autores proponen metas para la cobertura del servicio , utilización de los recursos y el personal de salud para el tratamiento del trastorno depresivo mayor que se deriva de evaluación de las necesidades publicadas y evaluaciones económicas y finalizó en consulta con la revista The Lancet Grupo Mundial de la Salud Mental.Utilizamos estos objetivos para estimar el número de pacientes que acceden a tiempo completo y necesidades de personal equivalentes a un sistema de salud mental (pacientes hospitalizados, ambulatorios y de atención primaria de salud, y servicio de guardería), basado en un objetivo global sugiere la cobertura del servicio del 33% de los casos de depresión severa .
Como actualmente no hay publicada servicios de salud mental modelo de exigencia de trastorno de estrés postraumático o trastorno de estrés postraumático comórbido / depresión, el modelo fue adaptado para cubrir todos los casos se han estimado en nuestro periódico. Tipos de servicios para el TEPT se limita al tratamiento dentro de la atención primaria de salud y el establecimiento de la terapia psicosocial, de conformidad con las directrices para el tratamiento del TEPT.
[38] las metas de cobertura de servicios se ajustó a 40% en los casos de comorbilidad de trastorno de estrés postraumático y depresión severa, y el 20% para los casos graves trastorno de estrés postraumático-únicamente al criterio de consulta de expertos.
Recursos clínico para los servicios de atención diurna, ambulatorios / consultas de atención primaria, pacientes de larga estancia y pacientes hospitalizados agudos se computa por separado para cada una de las seis poblaciones. Equivalente a tiempo completo (ETC) es una unidad para medir las personas empleadas o estudiantes de una manera que los hace comparables a pesar de que pueden trabajar o estudiar en un número diferente de horas por semana. ETC para la atención primaria y servicios de consulta externa se basa en el algoritmo estima siguiente, ETC = (Población *% de prevalencia * severidad% *% de cobertura * Número de visitas por caja) / (11 consultas por día * 225 días de trabajo)
[14] ,
[39] . Donde % de severidad se refiere al porcentaje de todos los casos en la población que son graves (53% para la depresión a lo anterior), y % de cobertura es un por ciento de los casos graves (33% para la depresión según el modelo de Chisholm et al
[13] ). Número de visitas por cada caso se calcula multiplicando el% utilizando un servicio por el uso promedio de un usuario del servicio, por ejemplo, para el cuidado de la depresión este día es el 1% * 50 = 0,5 al día las visitas de atención por caso promedio. Para estimar el personal a tiempo completo equivalente necesaria para cumplir los objetivos de servicio de hospitalización, Chisholm y sus colegas utilizaron estimados días-cama en la entrada inicial. Para calcular el número de personal de hospitalización a tiempo completo equivalente necesario, el personal: la proporción de cama para los PBMI se extrae de la literatura se multiplica por el número de camas de hospitalización específica.
[14] .
El número total de personal de ETC para cada nivel de servicio en cada población se reparten entre los distintos tipos de trabajadores de salud.
[13] el personal FTE se clasificaron como médicos (psiquiatras y funcionarios de salud), enfermeras (enfermeras y enfermeros psiquiátricos generales) y los proveedores de atención psicosocial ( psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, consejeros y otros trabajadores de la salud afines).
Para evaluar las diferencias en los requisitos de los servicios de salud mentales sobre la base de las estimaciones derivadas de los modelos de meta-regresión presentados en este documento y la capacidad de los recursos en Libia nos basamos en los recursos de registro de datos de salud mental en Libia compilado por la OMS en 2005.
[16] .
Los resultados de los modelos de meta-regresión para el PTS, la relación de TEP la adversidad y el tiempo ya que los conflictos se presentan en la
Tabla S2 . Todos los modelos fueron estadísticamente significativas por encima del modelo base metodológica (el que se ajustan a las características de muestreo y el tipo de estudio de evaluación de diagnóstico (medida de autoinforme / entrevista de diagnóstico estructurada)). La exclusión de las poblaciones de refugiados reasentados desde el análisis llevado a un aumento en el nivel de asociación con la escala de PTS en relación con los resultados reportados previamente para el TEPT y la depresión.
[11] En todos los modelos, el aumento de la exposición al riesgo que se refleja en las puntuaciones más altas PTE, mayores niveles de terror político, o más cerca en el tiempo del conflicto, se asoció con mayor prevalencia de trastorno de estrés postraumático y la depresión.
Trastorno de estrés postraumático
En general, el modelo en el que se incluyeron las variables PTS y la relación de la adversidad PTE representaron la mayor proporción de la variabilidad entre los estudios de las tasas de prevalencia del trastorno de estrés postraumático (35,3%), 17,0% de la varianza fue explicada por las variables metodológicas y un 18,3% más de las variables sustantivas (PTS y la relación de la adversidad PTE).Según este modelo, la prevalencia del trastorno de estrés postraumático entre las poblaciones con un alto nivel de terror político y un alto nivel de exposición PTE se estimó en 41,3% (IC 95%: 28,3-55,6).Los niveles más bajos de exposición al trauma (cociente de la adversidad PTE <0,3) que equivale a una prevalencia de 32,3% (IC 95%: 18,2-50,6) (
Tabla 1 ).
Tabla 1. Los modelos de las estimaciones de prevalencia para el trastorno de estrés postraumático y la depresión durante el terror político de alto y se estratificó por la exposición a acontecimientos potencialmente traumáticos.
Sobre la base de las clasificaciones de incapacidad agrupados trastorno de estrés postraumático del mundo mental Estudios sobre la salud de la encuesta, 30,0% (IC 95%: 27,0-33,0) de los casos de TEPT cayeron en el rango de discapacidad severa.
[40] De ahí, las proyecciones de población para el número total de casos graves de trastorno de estrés postraumático en el modelo sugieren que la prevalencia del trastorno de estrés postraumático puede ir desde 500 en Ras Jdir los campos de refugiados libios vivienda 3.700 desplazados en el momento de la escritura, a aproximadamente 65.000 en Benghazi, en una población de 674.000 personas. Zintan, un pueblo de montaña relativamente pequeño que ha visto muy afectado por el conflicto y que tiene la capacidad de ofrecer sólo servicios básicos de salud,
[28] que tienen un estimado de 5.000 casos de trastorno de estrés postraumático en el rango de discapacidad grave en una población de 40.000 (
Tabla 2 ) .
Tabla 2. Las proyecciones de los casos muy afectada por diversas poblaciones libias durante un alto estado de terror político (redondeado a 100).
Depresión
El modelo de meta-regresión que incluyó a la STP y la relación de la adversidad PTE representaron el 62,0% del total de la varianza entre los estudios. 46,5% se explica por el modelo metodológico con el 15,5% corresponde a STP y la adversidad PTE. Estima que la depresión fueron elevadas para todas las categorías de terror político, el 34,5% (IC 95%: 19,8 a 52,9) y el 37,3% (IC 95%: 26,5 a 49,6) para un trauma moderado y alto, respectivamente (
Tabla 1 ).
Los resultados de estudios WMHS utilizados como base para el análisis actual indica que el 53,0% (IC 95%: 46,0 a 60,0) de los casos de depresión tenían puntuaciones de discapacidad dentro de la categoría severa.
[41] Las proyecciones de población del número total de casos graves de depresión, según en estas estimaciones van desde 700 en los campamentos de refugiados de Ras Jdir a 123.400 en Benghazi (
Tabla 2 ).
Tomada a través de las seis regiones, los modelos predictivos estiman un total de post-conflicto de 123.200 (71,600-182,400) los casos de trastorno de estrés postraumático grave y 228,100 (134,000-344,200) los casos de depresión severa en una población expuesta de aproximadamente 1,24 millones personas (
Tabla 2 ) .
Comorbilidad
La aplicación de una estimación de la comorbilidad del 50% a las proyecciones actuales se identifican 61.600 de los casos de estrés postraumático como ser comórbido con depresión mayor que conduce a una estimación de la no-depresión y la comorbilidad de 43.300 casos de estrés postraumático y 61.600, respectivamente.
Proyecciones de mediano plazo
También se utilizaron los modelos de meta-análisis para estimar la prevalencia en situaciones posteriores a conflictos de 3 o más años desde el cese de las hostilidades en gran escala, en el que un entorno más estable y traumatismo leve puede haber tenido la oportunidad de desarrollar. El modelo se obtiene una estimación de la prevalencia del trastorno de estrés postraumático del 5,0% (IC 95% 3.2 a 7.7) cuando se considera sólo el% más gravemente afectada y 9,0 (IC 95%: 5,9-13,0) para la depresión severa (
Tabla 3 ) (véase
la Tabla 4 para el caso proyecciones). Si un entorno más complejo en el que emerge de la población corren el riesgo de una alta exposición a eventos traumáticos, la prevalencia del trastorno de estrés postraumático se reduce, sin embargo, la prevalencia de la depresión no cambia de las proyecciones actuales de la fase aguda durante el terror político de alto (
Tabla 3 ).
Tabla 3. Modelos de estimaciones de prevalencia de trastorno de estrés postraumático y la depresión después de 3 años desde el cese de los conflictos principales y estratificado por nivel de exposición a acontecimientos potencialmente traumáticos.
Tabla 4. Las proyecciones de los casos muy afectada por diversas poblaciones de Libia después de 3 años desde el cese de los conflictos (redondeado a 100).
De Salud Mental objetivos de cobertura del servicio
Con base en la meta de cobertura del 33% para la depresión mayor identificado por Chisholm et al ,
[13] en la configuración PBMI, los números de depresión severa, no de comorbilidad pacientes que requieren tratamiento sería de aproximadamente 14.000 en las seis poblaciones. La aplicación de la meta de cobertura del 40% de los casos de comorbilidad de la depresión y trastorno de estrés postraumático y el 20% de las graves trastorno de estrés postraumático, sólo los casos daría lugar a un requisito de tratamiento adicional de aproximadamente 24.000 y 12.000, respectivamente, dando un total estimado de 50.000 personas afectadas por las manifestaciones de la altamente discapacitante la depresión y el trastorno de estrés postraumático que requieren acceso a la atención de la salud mental.
El modelo de cobertura de los servicios propuestos por Chisholm et al
[13] para los trastornos depresivos se propone que una alta proporción de estos pacientes pueden tratarse con buenos resultados en el nivel de atención primaria de salud mediante una amplia gama de tratamientos basados en la evidencia y que el 20% de los casos lo ideal podría requerir consulta externa terapias psicosociales. Se propone que todos los noncomorbid, trastorno de estrés postraumático pacientes pueden ser manejados dentro de la atención primaria y los servicios psicosociales, sin embargo, un número significativo de casos de TEPT con depresión severa y la comorbilidad se requieren los servicios de hospital para pacientes ambulatorios y una minoría puede requerir los servicios de hospitalización y la guardería (
Tabla 5 ).
Tabla 5. de salud mental las metas de cobertura de servicios y el número estimado de pacientes gravemente discapacitados que utilizan los distintos servicios de las seis poblaciones (población total = 1.236.600).
Requisitos de dotación de personal
Para las seis poblaciones se estima una necesidad de 154 ETC, ETC, o 12,5 por cada 100.000 habitantes para cumplir con las metas de cobertura de servicios para la depresión severa y trastorno de estrés postraumático. Esta comprende 28 miembros del personal médico, de enfermería 59 y 68 proveedores de atención psicosocial (ver
http://www.qcmhr.uq.edu.au/BODP/ de desglose completo por la población). Como es común para los PBMI, la mayoría de la asistencia propuesta podría ser proporcionada por personal de atención primaria con un poco de formación en salud mental en lugar de profesionales especializados de salud mental.
Comparación de la corriente y la capacidad necesaria Servicio de Salud Mental
Información sobre recursos y mano de obra para Libia sólo estaba disponible para un período de 4 años antes del conflicto.
[16] Incluso si estos recursos permanecerán en el entorno post-conflicto, nuestras estimaciones muestran un déficit de trabajadores de la salud en todas las disciplinas, lo que sería necesario para responder adecuadamente a la cantidad de casos. La OMS estima que hay 0,18 psiquiatras o psiquiátricos oficiales médicos por cada 100.000, lo que equivaldría a dos miembros del personal médico calificado para las seis poblaciones. Estimamos que 28 personas se necesitan con urgencia para el tratamiento de la depresión severa y trastorno de estrés postraumático en estas poblaciones. Del mismo modo, la OMS estima de 0.5 enfermeras psiquiátricas por cada 100.000 habitantes equivaldría a seis de estar disponible para todas las poblaciones, sin embargo, se estima una necesidad total de 59 enfermeros psiquiátricos y generales. Tal vez el único grupo de trabajadores de la salud que aparecen para satisfacer las necesidades previstas son los proveedores de atención psicosocial, donde psicólogos y trabajadores sociales suman un total de informes, 6.5/100, 000 o 80 a través de las seis poblaciones (
Tabla 6 ).
Tabla 6. destino a tiempo completo las necesidades de personal equivalentes para las seis poblaciones para el manejo de post-conflicto de la depresión severa y trastorno de estrés postraumático de los casos (incluidos los casos de comorbilidad) 1 .
Este es el primer estudio para modelar la prevalencia de algunos trastornos mentales después de los conflictos a nivel de país. De este modo, se recurra de manera sistemática sobre la investigación epidemiológica existente llevado a cabo entre las poblaciones desplazadas y afectadas por el conflicto, publicados en las últimas tres décadas. Hemos presentado la prevalencia estimada de la depresión y el trastorno de estrés postraumático de acuerdo a los niveles de terror de la población a nivel político, la exposición al trauma y actualidad de los conflictos, ya que se estima que han afectado a seis grupos de población entre 2011-2012 el conflicto libio. La modelización estadística presentada en este documento sugieren una importante carga de salud mental asociados con el terror político y la exposición a eventos traumáticos, que se refleja en el número de casos de trastorno de estrés postraumático y la depresión de las poblaciones expuestas.
De acuerdo con los datos epidemiológicos mundiales, la prevalencia de la depresión es consistentemente más alta que la prevalencia del trastorno de estrés postraumático en todos los modelos. En cuanto a los efectos del tiempo, nuestros resultados demuestran una tendencia general de la prevalencia del trastorno de estrés postraumático disminuir notablemente con el tiempo desde el final de un conflicto, mientras que una reducción en la prevalencia de la depresión es mucho más dependiente de la reducción de la exposición al trauma.
Las estimaciones de población de prevalencia de trastorno de estrés postraumático y la depresión derivada de los seis grupos de población identificados en las zonas afectadas por los períodos de intenso conflicto o desplazamiento de masas estaban en el rango 30% a 40% en el período posterior al conflicto. Estas estimaciones de acuerdo con los hallazgos de campos paralelos de investigación.Una reciente revisión sistemática que analizó el trastorno depresivo mayor después de los ataques terroristas sugieren que el riesgo oscila entre el 20 y el 30% de las víctimas directamente afectadas.
[48] Otro estudio examina la prevalencia del trastorno de estrés postraumático demostró una prevalencia de 20-29% después de los desastres hechos por el hombre.
[49 ] Basándose en estos resultados, la prevalencia estimada del total de casos de trastorno de estrés postraumático y la depresión son ampliamente consistentes con las situaciones de emergencia complejas otros.
A los efectos de la planificación de servicios, que refina estas estimaciones de la prevalencia y centrarse únicamente en aquellos casos que tenían más probabilidades de estar asociada con niveles severos de deterioro mediante la integración de las proporciones de gravedad de los trastornos afectivos y de ansiedad registrados por la Encuesta Mundial de la Salud Mental. Con esta información, los casos graves de trastorno de estrés postraumático se estima en 9,7% -12,4% y la depresión severa en el 18,3% -19,8% durante el período inmediatamente posterior al conflicto. Interpolación de estas estimaciones para los libios 1,24 millones dentro de los seis grupos de población identificados como afectados por la exposición al trauma de la guerra y el conflicto indica que 123.400 personas son propensas a tener trastorno de estrés postraumático grave y 228.100 depresión severa. No es de extrañar, sobre la base actual de la OMS estima que,
[16] de la capacidad para atender las necesidades de salud mental de la población libia cae muy por debajo de lo que es probable que se requiera.
Los resultados de la revisión sistemática y meta-regresión que forman la base de las proyecciones actuales indican que no es el conflicto de masas en general, sino más bien el nivel de la población de la exposición a la tortura, los acontecimientos potencialmente traumáticos y el terror político que son los determinantes fundamentales del trastorno de estrés postraumático la prevalencia y la depresión.Por esta razón, hemos limitado el intento de calcular los conflictos relacionados con las proyecciones de salud mental a los grupos de población y regiones geográficas para las que existe alguna información sobre el grado de exposición al trauma.
Por las mismas razones, no han tratado de modelar las tasas de los conflictos relacionados con el trastorno de estrés postraumático y la depresión para el conjunto de Libia, como el cuerpo actual de la investigación epidemiológica psiquiátrica ha involucrado principalmente pequeñas y medianas estudios de población de tamaño de las poblaciones directamente afectadas. No está claro hasta qué punto estas estimaciones pueden ampliarse para proporcionar estimaciones de la prevalencia a nivel nacional.
Implicaciones para los Servicios de Salud Mental
Hay un creciente reconocimiento de la importancia de responder de manera oportuna a los problemas a nivel de población de salud mental después de los conflictos.
[50] ,
[51] El programa Mundial de Acción y otras iniciativas de la OMS
[10] ,
[15] identificar una combinación de médico y intervenciones sociales entregados principalmente en el sector de la atención primaria como el modelo más capaz de ser ampliado para satisfacer las necesidades de la población de nivel. Es importante señalar que la propuesta de ampliación de los servicios es más de un período de 10 años y no un objetivo respuesta inmediata.
[13] .
La capacidad de los recursos de los pobres y perturbados los sistemas de salud para satisfacer las necesidades de la población es siempre difícil y hemos elegido a los casos de modelos sólo severos de depresión y trastorno de estrés postraumático. Se reconoce que esto puede representar una subestimación de las necesidades globales, en particular con respecto a los servicios psicosociales para los casos menos graves. Esto, combinado con el hecho de que el modelo de requisitos de servicio utilizado fue desarrollado en los países con tasas de prevalencia mucho más bajos que se exhiben en nuestras estimaciones para Libia posterior al conflicto, significa que nuestras predicciones pueden ser conservador, y el número real de personas que requieren la utilización de servicios puede ser más alto.
Es típico de un sistema de salud se deteriore en tiempos de guerra, con la infraestructura están degradando y el personal de salud huyendo de las zonas con mayor necesidad de servicios de salud.Esto daría como resultado menos aún los recursos disponibles de salud mental que la OMS antes del conflicto estimación de Libia. No hemos considerado el espectro de los trastornos mentales en nuestras estimaciones, sino que se centró en los trastornos que se sabe que en gran medida afectados por el conflicto. Un servicio integral de salud mental que tienen requisitos adicionales para dar cabida a la amplia gama de trastornos mentales.
La importancia de Libia de volver a un estado de paz y estabilidad y un resultado positivo después de los conflictos trayectoria de recuperación de la salud mental de la población no puede ser exagerada.La reducción de terror político y el trauma es crucial en la estabilización de la prevalencia de trastorno de estrés postraumático y la depresión.
[52] En relación con esto es la evidencia documentada de que el trauma y la adversidad que muchos trastornos mentales inducidos, reducir una vez que la amenaza inmediata ha resuelto con un número considerable de personas basándose en su capacidad de recuperación natural.
[53] A este respecto, se desprende de los modelos que el tiempo desde el final del conflicto tiene un papel importante en la normalización de las estimaciones de trastorno de estrés postraumático, pero juega un papel menos importante para las estimaciones de la depresión.Esto tiene importantes implicaciones para la planificación del programa.
No era el objetivo de este trabajo para explorar las formas específicas de las intervenciones de tratamiento o el diseño del programa, sin embargo, el programa de acción Mundial de Acción
[15]proporciona recomendaciones claras para la ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y la sustancia de bajos y medianos ingresos países y sería conveniente que los programas de salud mental en el contexto de Libia. Creemos que es importante tener en cuenta que la inversión en nuevos hospitales psiquiátricos no se recomienda y las inversiones en infraestructura (por ejemplo, las camas de agudos en hospitales generales) debería ir acompañado con inversiones proporcionales en los recursos humanos, tanto en el nivel de atención primaria y secundaria.
[54] El período posterior al conflicto se ve una fuerte dependencia de la ayuda internacional y requieren de una respuesta bien coordinada a través de herramientas como el mapeo de 4W.
[55] El primer ejercicio de asignación de 4W a cabo en diciembre sugiere una representación excesiva de servicios especializados en la fase inicial la respuesta e indica un incremento en establecimientos no especializados y servicios de apoyo de la comunidad / familia podría estar más en línea con las directrices de ISAC.
[55] .
Limitaciones y recomendaciones futuras de investigación
El modelo en este estudio se basó en un organismo ya existente, heterogénea de la investigación epidemiológica de países afectados por conflictos en todo el mundo. Una limitación es el reto de la validación de instrumentos para su uso en entornos post-conflicto. La variabilidad en las tasas de prevalencia se encuentran en epidemiología psiquiátrica después de las emergencias complejas es parcialmente atribuible a las diferencias de contexto, la metodología, y la exposición a factores de riesgo que han sido identificados en trabajos publicados con anterioridad.
[56] A pesar del los intentos se han hecho para tener en cuenta esta variabilidad en nuestro análisis queda aún un nivel significativo de variabilidad no explicada. Hemos representado a esto indicando la amplia gama de incertidumbre en torno a las estimaciones de prevalencia reportadas. Sin embargo, el cuerpo existente de la investigación post-conflicto de la salud mental proporciona una evidencia consistente, como lo indican los resultados de meta-análisis, de una exposición PTE dosis-respuesta asociación con trastorno de estrés postraumático y la depresión, que ofrece una guía útil en la proyección de las necesidades y los posibles modelos de respuesta.
También es importante destacar que los errores de medición dentro de la STP se ha demostrado que revela una estimación que hará de manera conservadora sesgada por un orden absoluto de aproximadamente dos años.
[21] Esto es un reflejo tanto de la escasez de información y las dificultades inherentes a la medición el sufrimiento humano en términos cuantitativos.
El proceso de modelado no fue capaz de incluir la tortura como una variable a pesar de que se conoce importancia como factor de riesgo para los trastornos mentales en situaciones posteriores a conflictos
[57] ,
[58] . Si bien la tortura generalizada se ha documentado en Libia en los últimos dos informes de Amnistía Internacional
[22] ,
[59] estos informes no proporcionan suficiente detalle como para estimar la prevalencia de esta forma de abuso dentro de las poblaciones identificadas. En cambio, el análisis de la corriente aplicada estimaciones del nivel de los países PTS sobre la base de los informes documentados de un conflicto generalizado y los derechos humanos. Hemos identificado más altos e intermedios afectadas por el conflicto regiones cuyas poblaciones se modelaron como la exposición a un nivel intermedio y alto de exposición PTE. Estos deben ser vistos como calcula solamente ya que no es posible determinar el nivel exacto de la exposición al PTE sin trabajo detallado epidemiológica entre las poblaciones identificadas. Las modificaciones de las poblaciones seleccionadas y los parámetros clave elegidos (la exposición al trauma y los niveles de políticas terroristas, en particular) puede ser útil si los cambios de imagen como una información más detallada está disponible.
Ha sido necesario aplicar medidas de sustitución en la ausencia de datos para una serie de otras áreas clave, "trastornos afectivos" se ha utilizado como un sustituto de la depresión en el establecimiento de las tasas de comorbilidad y las proporciones 'trastorno de ansiedad "gravedad han sido utilizados para el TEPT. A falta de poder estadístico y las limitaciones en la realización de análisis de subgrupos en el modelo de meta-regresión implica necesariamente diferencias entre los países o regiones se pierde y la influencia de otros del medio ambiente
[56] y de factores culturales en las estimaciones de prevalencia se ha perdido. Por ejemplo, en la comunidad los procesos de recuperación específicos como el apoyo social y familiar y / o la religión podrían mitigar los efectos del trauma.
Los datos de población para las regiones afectadas por Libia también es difícil determinar en algunos casos. Sin un dominio público para la verificación de los datos oficiales del censo de Libia nos basamos en la web de fuentes distintas para calcular las mejores estimaciones del número de personas que viven en áreas expuestas a los más altos niveles de violencia y trauma. No hay ninguna razón a priori para esperar que tenemos los tamaños de población, ya sea bajo o sobreestimado, pero es una fuente de incertidumbre.
La necesidad de que las estimaciones epidemiológicas de los trastornos mentales en las regiones de conflicto y post-conflicto es esencial para el establecimiento de prioridades más eficaz de los programas y la planificación. La investigación es necesaria para llenar los vacíos de conocimiento y mejorar lo que hemos presentado en este documento. Los estudios epidemiológicos de alta calidad de desarrollo y los conflictos o los países post-conflicto se requieren con el fin de obtener estimaciones más exactas de prevalencia de línea de base, más poder estadístico en las estimaciones de prevalencia de modelos, y una mejor comprensión de cómo los aspectos culturales y ambientales influyen en el modelado. El potencial para la aplicación de estos modelos, con las adaptaciones necesarias, a la previsión de las estimaciones de prevalencia en otras poblaciones afectadas por conflictos está listo para la exploración. Se espera que con más investigación y perfeccionamiento de las metodologías de modelado ofrecerá proyecciones aún más útil y precisa.
